📞 +36 30 636 8894 📍 Átrium üzletház, emelet Hétköznap, telefonos egyeztetéssel 🔍

Bizalmas · betegnyilvántartó + felkészülés

Betegnyilvántartó + felkészülési kérdőív

Ez a 10 perces, bizalmas kérdőív egyben a hagyományos papír-betegnyilvántartó kiváltása is — ha kitölti, a rendelőben már csak alá kell írnia. Dr. Galgóczi Natália a válaszok alapján előre fel tud készülni az Ön fogadására.

💡 Minden mező opcionális — de a hivatalos betegnyilvántartáshoz név, születési dátum és TAJ-szám szükséges. Ha bármelyik kényelmetlen, nyugodtan hagyja üresen — a kezelés előtt a rendelőben papíron is kitölthető.

1. Az Ön adatai (opcionális)

Ha üresen hagyja, a doktornő nem tudja a választ az Ön személyéhez kötni. A papír-betegnyilvántartó kiváltásához (a rendelőben) név + szül. dátum + TAJ-szám szükséges.

Név

Születési dátum

Telefon

Irányítószám

Város

Lakcím (utca, házszám)

TAJ-szám

2. Időpontja

Igen, már foglaltam időpontot Még nincs időpontom — információt kérek

3. Járt már a Jázmin Dent rendelőjében?

Még nem jártam Önöknél (új páciens) Igen — 1 éven belül Igen — 1-5 éven belül Igen — 5-10 éven belül Igen — 10 évnél régebben

4. Mikor volt utoljára fogorvosnál? (bárhol, bármelyik rendelőben)

Kevesebb mint 1 éve 1-3 éve 3-5 éve 5 évnél régebben Soha

5. Fogászati előzmények

Mikor volt utoljára fogkőszedésen?

Honnan hallott rendelőnkről?

6. Egészségi állapot (fontos a biztonságos kezeléshez)

Vérnyomás:

Alacsony Normál Magas

Terhes? (csak ha aktuális)

Igen Nem Nem releváns

Folyamatosan szedett gyógyszerek

Régi és jelenlegi betegségek (főként szív, vese, máj, tüdő, pajzsmirigy)

Korábbi műtétek

7. Vérzékeny vagy szed-e véralvadásgátlót? (pl. Aspirin Protect, Zylt, Xarelto, aszpirin)

Igen Nem Nem tudom

8. Allergiák

Tud-e bármilyen allergiáról?

Igen Nem

Ha igen, mi az?

Gyógyszer-allergia

Fém-allergia

Volt-e már fogászati allergia-vizsgálaton?

Igen Nem

9. Függőségek (több is bejelölhető)

Drog Alkohol Dohányzás

10. Szenved-e fertőző betegségben? (bizalmas — fontos a kezelés-biztonsághoz)

Ha igen, jelölje be melyiket:

TBC (tuberkulózis) AIDS / HIV-pozitív Hepatitis (májgyulladás)

11. Szorongás-szint a kezeléstől (1 = egyáltalán nem · 10 = nagyon erős)

5 / 10

12. Mi miatt aggódik leginkább? (több is bejelölhető)

A kezelés alatti fájdalomtól A fúró hangjától Az injekciótól / érzéstelenítéstől Az öklendezési reflextől A fulladás-érzéstől, hogy nem kapok levegőt A költségektől A megalázástól, hogy elhanyagoltam a fogaimat Rossz hírektől (gyökérkezelés, foghúzás, csap, korona stb.) A kiszolgáltatottság-érzéstől (nem tudok megszólalni) Egyéb

13. Korábbi negatív tapasztalatai más fogorvosnál? (több is bejelölhető)

Erős fájdalmat éreztem, és nem hallgattak meg, amikor szóltam. A fogorvos türelmetlen volt velem, sürgetett. Nem magyarázták el, mi fog történni — váratlan érzéseim voltak. Az érzéstelenítés rosszul sikerült (nem hatott vagy túl fájdalmas volt). Lekezelő vagy megalázó kommunikációt tapasztaltam.

Vagy írja le saját szavaival (opcionális):

14. Mi a látogatás célja?

Konzultáció (felmérés, tanácsadás) Fájdalom — sürgős Esztétikai szempont (fehérítés, korona stb.) Szűrővizsgálat / rendszeres kontroll Egyéb

15. Milyen kommunikáció segít Önnek a legjobban?

Előre elmondják, mi következik (lépésről lépésre) Minél kevesebb beszéd — csak haladjunk a kezeléssel Megegyezünk egy megszakítási jelben (pl. kéz felemelése) Mindegy, bízok a doktornőben

16. Megjegyzés (opcionális)

Bármi, amit a doktornő szerint érdemes előre tudni Önről.

Jogi és erkölcsi felelősségem tudatában, egészségem védelmében kijelentem, hogy adataim és válaszaim a valóságnak megfelelnek.

Hozzájárulok adataim kezeléséhez kizárólag a fogadás előkészítése és a betegnyilvántartás céljából. Az adatokat adatvédelmi tájékoztatónk szerint kezeljük, és bizalmasan, csak a Jázmin Dent rendelőn belül használjuk fel.

📞 Hívás most 📍 Útvonal